VRAGENLIJST t.b.v. NATUURLIJK BEHANDELING

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn hebben we informatie nodig.
Wilt U daarvoor onderstaande vragenlijst invullen.

Na het invullen zijn er 2 verschillende mogelijkheden:
1 U kunt de vragenlijst per email opsturen naar natuurlijkcbb@protonmail.com (i.v.m. de Europese privacywetgeving is het van belang te vermelden dat u dit onder eigen verantwoordelijkheid doet).
2 U kunt de vragenlijst per post opsturen naar Oosterzoom 59 / 9321 EH Peize.

(N.B. voor een kortere behandeling 'op afstand' m.b.t. het opschonen van het Epstein Barr virus is het ook nodig een behandelovereenkomst ondertekend mee te sturen).

Hoe doet u dat?
Kopiëer alle onderstaande vragen in uw email naar ons en beantwoordt ze. Of voeg ze als bijlage (Word-bestand) bij uw email. Of stuur de ingevulde lijst per post.

Mogelijk heeft u niet zozeer specifieke klachten maar wilt u een NATUURLIJK Behandeling puur als ervaring beleven. Wellicht zijn onderstaande vragen dan minder van toepassing voor u.

Privacy
We doen ons best uw privacy te waarborgen. Onderstaande gegevens zijn uitsluitend bedoeld voor ons als begeleiders.

VRAGENLIJST:

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:

Man/Vrouw:
Geboortedatum:
Woonsituatie:
Werksituatie:

Op onderstaande vragen zien wij graag een BEKNOPT antwoord:

1a Wat is de reden dat u een sessie/behandeling wilt?
1b Wat zou een gewenst resultaat zijn?

1c Is er op dit moment sprake van lichamelijke en/of psychische klachten.
Zo ja, graag een korte omschrijving. Wanneer zijn de klachten ontstaan? Heeft er een specifieke gebeurtenis plaatsgevonden voorafgaand aan het ontstaan van de klachten? Denk daarbij aan een verhuizing, scheiding, overlijden.

2a Bent u de laatste tijd onder behandeling geweest van een arts/specialist/therapeut?
Zo ja bij wie en waarvoor?:

2b Gebruikt u medicijnen?
Zo ja welke, waartegen en hoe lang? Voorgeschreven door arts/specialist/therapeut?

2c Heeft u operaties/ziekenhuisopnames meegemaakt?
Zo ja waarvoor/wanneer?:
2d Bent u (als vrouw) zwanger?:

3 Heeft u traumatische ervaringen meegemaakt? Op welke leeftijd? Hiermee bedoelen we gebeurtenissen met veel impact, heftige emoties, grote gevolgen, e.d.? Dit kunnen ook ingrijpende periodes in uw leven geweest zijn.

Zo ja, graag een korte toelichting:

4 Heeft u zelf nog opmerkingen die van belang kunnen zijn?:

5 Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Bedankt! Zie bovenaan hoe u de vragenlijst wilt opsturen.